2025年开云体育足球官网医疗保障工作要点

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会精神，习近平总书记对医疗保障工作的重要指示精神，全面贯彻党中央、国务院、省、市、县委县政府决策部署，深化医保制度改革，赋能医药机构和医药产业高质量发展，持续提升人民群众的医保获得感和满意度，推动医保改革发展取得新成效。

一、健全多层次医疗保障体系。健全完善多层次医疗保障体系，提升医保基础设施及核心服务能力，推动“一人一档”“一医一档”“一药一码”“一单一清分”“一票一核验”建设，加快构建“人、药、码”数据中台，积极推进授权查询、“一站式”结算等赋能工作。调整完善城乡居民基本医疗保险、生育保险等政策制度，合理增加门诊慢特病病种数量，完善城乡居民大病保险支付结构。加强高额医疗费用负担患者监测预警，做好医疗救助和困难群众就医服务管理。

二、守牢基金运行安全底线。全面实施医保基金预算绩效管理，常态化开展基金运行监测分析与风险预警，严防医保基金当期赤字。加强中央、省、市转移支付资金绩效管理。科学编制医保资源配置规划，评估参保群众医药服务需求、分析资源供给等现实情况，科学合理确定定点医药机构数量和规模。加强经办机构基金财务基础管理，开展基金财务检查评估，清查治理“挤占挪用”医保基金等行为。加强政策出台事前评估和中长期精算，规范影响基金收支的政策调整程序。

三、巩固提升保障内涵质量。全面实施全民参保计划，健全基本医疗保险参保长效机制，出台参保激励约束政策，推进参保智慧化管理，保持全县基本医保参保率稳定。探索建立长期护理保险制度，推进生育保险优化扩面，强化生育医疗费用保障，规范待遇支付方式和支付标准，制定门诊慢特病保障实施细则，完善门诊费用保障机制。全面推开“医保钱包”应用，实现医保个人账户资金跨省共济使用。开展“十四五”规划终期评估，编制“十五五”医疗保障规划。

四、优化完善医保支付机制。高标准执行病组付费（DRG）2.0版分组方案，加强付费体系建设。完善并运用特例单议、预付金、意见收集反馈、协商谈判、数据工作组等工作机制，支持新药新技术临床使用。深化紧密型医共体医保管理改革，做好基金预付工作。快核快审医药机构申报费用，基本实现医保与定点医药机构即时结算。探索推进医保与医药企业直接结算，实现集采药品耗材、国谈药直接结算，加快推进非集采药品耗材医保基金直接结算

五、深化医药价格改革和治理。平稳落地2024年版国家医保药品目录，动态维护目录编码信息，做好谈判药品落地监测。持续推进药品和医用耗材集中带量采购政策落地落实，强化集采中选结果落地执行，推动集采药品进基层医疗机构、进民营医疗机构、进零售药店，进一步扩大集采覆盖面、受益面。稳步推进深化医疗服务价格改革试点工作，及时落地首轮调价方案，跟踪监测执行情况，分析研判试点效果。及时对接落地国家发布的医疗服务价格项目立项指南，指导医疗机构做好新增（修订、兼容）医疗服务价格项目申报，加快完善分类管理、医院参与、科学确定、动态调整的医疗服务价格新机制。依托药械招采平台、“比价小程序”和价格监测机制，加强集采药品使用监测及短缺易短缺药品价格和配送监测，推进药品价格综合治理，增强药品价格信息透明度。

六、加强医保基金使用监管。健全基金监管制度，完善打击欺诈骗取医保基金工作联席会议制度，进一步构建全方位、多层次、立体化的监督检查体系。开展行政执法质量行动和行政执法不规范整治，提升依法行政能力和水平。加强医保基金常态化监管，扎实开展交叉检查、专项整治和日常监管。持续保持打击欺诈骗保高压态势，强化行刑、行纪衔接。打造全流程大数据监管体系，完善智能审核和智能监管规则库、知识库，加快数据专区建设，推动药品耗材追溯码全场景应用。深入开展定点医药机构自查自纠、整治医保领域突出问题和群众身边不正之风，压实医保基金使用主体责任。完善信用评价管理，出台医保支付资格管理实施细则，将医保基金监管延伸到“个人”。加强医保基金监管宣传，畅通线索举报渠道，强化社会监督作用。

七、优化医保经办服务管理。持续推进医保服务下沉延伸，落实2025年医保领域“高效办成一件事”重点事项，实现更多医保服务线上办、集成“一站式”办。稳步扩大异地就医直接结算覆盖范围，完善异地就医智能审核，推进异地就医住院费用按病种付费，探索异地就医手工报销线上办理试点，加强异地就医运行监测分析，强化异地就医备案管理和特殊药品“双通道”管理服务。全面推广应用医保码，稳步拓展医保移动支付、“一码付”“刷脸付”等覆盖面和可用场景，推进线上购药医保个账结算，统筹提升医保服务“适老化”水平。深入推进电子处方流转，落实外配处方规范流转。加强医保法治建设，深化合法性审查。

八、锻造全面过硬医保部门。发挥机关党建政治引领和政治保障作用，以党的创新理论武装头脑，深刻领悟“两个确立”的决定性意义，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，推进政治监督具体化、精准化、常态化，树立政治机关良好形象。严格干部管理，增强干部推动高质量发展本领、服务群众本领、防范化解风险本领，加强斗争精神和斗争本领培养，以钉钉子精神推改革、解难题、惠民生、促发展。严格执行《整治形式主义为基层减负若干规定》，深入推进作风建设，持续纠治“四风”、改进作风。认真落实党风廉政建设责任制，推进党纪学习教育常态化长效化，加强廉洁文化建设。